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国家医保局曝光违规典型案例

发布时间:2023-11-20 16:55 文章来源:市医保局

一、贵州省黔南州都匀市伍好堂大药房违规使用医保基金案

2021年9月,贵州省黔南州都匀市医疗保障局在开展定点医药机构日常检查中发现,都匀市伍好堂大药房涉嫌违规使用医保基金。黔南州都匀市医保局调查人员发现该药房存在多笔大额医保刷卡结算异常情况。通过调取药店销售系统数据、约谈相关定点零售药店负责人、电话回访参保人等方式对可疑线索进行调查核实。经核实,该药房为在都匀某口腔诊所就诊的熊某某等5人产生的医疗费用提供医保结算,涉及医保基金合计41880.00元。依据《黔南州医疗保障定点零售药店服务协议》《都匀市关于开展定点医药机构医保诚信等级评定工作的实施方案》,当地医保部门处理结果如下:1、扣除该药房违规使用医保基金41880.00元,并支付2.5倍违约金,扣款及违约金共计146580.00元,现已全部退回医保基金账户;2、自2021年11月2日起,解除该药房医保服务协议并向社会公布其违规情况,将其纳入医保诚信等级评定黑名单管理;3、将该药房法定代表人、药房管理人纳入医保失信人名单;4、将涉事口腔诊所违规情况移交当地卫生健康部门处理。

二、江西省新余市盛德大药房违法违规使用医保基金案

2022年3月,江西省新余市医疗保障局联合市市场监督管理局对全市30家定点零售药店2020年1月至2021年11月使用医保基金情况现场检查中发现,新余市盛德大药房涉嫌违规使用医保基金。经核实,该药房存在以下违规问题:为非医保定点药店代刷医保卡;将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算;部分药品实际销售数量小于医保记账数量;将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算;违规结算限工伤使用药品等违法违规行为。上述行为共涉及违法违规使用医保基金47570.40元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则(试行)》《新余市医疗保险定点零售药店服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、追回该药房违法违规使用的医保基金;2、对该药房骗取医保基金涉及的金额22290.30元处4.5倍的行政罚款100306.35元,对其他一般性违规金额25280.10元处1.8倍的行政罚款45504.18元,两项罚款合计145810.53元;3、解除该药房医保定点服务协议,从发文之日起三年内不再受理其医保定点申请。目前,损失的医保基金47570.40元已全部追回,行政罚款145810.53元已全部上缴。

三、江苏省江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某骗取医保基金案

2021年10月,经江苏省无锡江阴市医保局与公安局联合调查,发现原江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某多次冒名使用他人医保卡,先后在江阴市第五人民医院、江阴市祝塘社区卫生服务中心和江阴市祝塘镇茂龙村卫生室等处购买各类药品600余种,造成职工医疗保险基金损失共计人民币182万余元。随后,无锡市医保部门追回涉案医保基金182万余元。2022年7月,当地人民法院作出如下判决:徐某某犯诈骗罪,判处有期徒刑三年三个月,并处罚金人民币伍万元。

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