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“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例

发布时间:2024-04-12 15:23 文章来源:市医保局

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,事关广大群众的切身利益,事关医疗保障制度健康持续发展,事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全,损害人民群众医疗保障合法权益。最高人民法院、最高人民检察院切实贯彻落实党中央部署要求,持续深化医保骗保问题整治,依法严惩医保骗保犯罪,切实维护医保基金安全,维护人民群众医疗保障合法权益,促进医疗保障制度健康持续发展,不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

  最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》,进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制。为有力有效惩治医保骗保犯罪,充分发挥“办理一案、治理一片”的作用,最高人民法院、最高人民检察院选编了8件已审结生效医保骗保犯罪典型案例,现予公布。这些案例从多个角度反映了医保骗保犯罪的行为手段及其社会危害性,表明了司法机关依法惩治医保骗保犯罪的态度和立场,体现了司法机关以实际行动切实维护人民群众利益、推进更高水平平安中国建设的责任和担当。

案例三

陈某美、陈某英、孙某玉

诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案——“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品

【基本案情】

  2020年至2021年间,被告人陈某美在医院门口等地摆放收药牌子或在街头收购药品时,结识吴某强、赵某才等人。陈某美告知上述人员至医院用医保卡开药,或指定收购药品种类,指使、授意上述人员至多家医院使用医保卡多开、虚开药品,收购药品后出售给被告人陈某英,并转寄给被告人孙某玉出售给其他药店,导致医保基金损失40万余元。

2020年至2021年间,被告人陈某英在路边等处摆放收药牌子结识潘某芳、李某华等人,后指定收购药品种类,指使、授意上述人员利用本人医保卡至多家医院多开、虚开药品,收购后寄给被告人孙某玉出售,造成医保基金损失3万余元。陈某英的家属退缴违法所得1万元。

2020年至案发,被告人孙某玉明知被告人陈某美收购的药品系他人通过医保卡骗取医保基金所得,仍安排被告人陈某英从陈某美处收购。陈某英将收购的药品寄给孙某玉,孙某玉出售给其他药店非法获利。药品售出价格共190万余元。

【刑事诉讼过程】

上海市金山区人民检察院以陈某美犯诈骗罪、陈某英犯诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、孙某玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪提起公诉。上海市金山区人民法院经审理认为,陈某美、陈某英以非法占有为目的,骗取医保基金,其行为均已构成诈骗罪。陈某英、孙某玉明知是犯罪所得而予以收购并出售,情节严重,其行为均已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。陈某英一人犯数罪,应予数罪并罚。陈某英、孙某玉共同犯罪中,孙某玉系主犯,陈某英系从犯。陈某英、孙某玉如实供述所犯罪行,有退赃情节。据此,依法认定陈某美犯诈骗罪,判处有期徒刑八年,并处罚金人民币六万元;陈某英犯诈骗罪,判处有期徒刑一年二个月,并处罚金人民币一万元,犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪,判处有期徒刑一年五个月,并处罚金人民币二万元,决定执行有期徒刑二年五个月,并处罚金人民币三万元;孙某玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪,判处有期徒刑三年五个月,并处罚金人民币三万元。判决已生效。

【典型意义】

本案系“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品非法牟利的典型案例。当前,非法倒卖医保骗保药品犯罪形成利益网和黑灰产业链,套刷药品、回收药品、物流寄药、转手卖药等环环相扣,职业“药贩子”、参保人员和医药机构等多个利益主体参与。一批以倒卖利用医保骗保购买药品为业的犯罪分子,从参保人员处收购医保骗保购买的药品或者指使、教唆、授意参保人员利用医保报销虚开、多开药品,既是犯罪链条的源头,也是犯罪链的重要一环,依法严惩“药贩子”有利于斩断黑灰色产业链。根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》,明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售,金额五万元以上的,应当依照刑法第三百一十二条的规定,以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚;指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品,进而非法收购、销售,符合刑法第二百六十六条规定的,以诈骗罪定罪处罚。本案中,陈某美、陈某英指使、教唆、授意参保人利用医保骗保购买药品,进而非法收购、销售,其行为构成诈骗罪;陈某英、孙某玉明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售,其行为构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪,均应依法惩处。

案例四

高某诈骗案——医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金

【基本案情】

被告人高某系某医药科技公司医药代表,负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品,每销售一盒,提成200元至300元。2018年10月,该药纳入国家医保目录,医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。患者李某诊断为肺癌,手术后自费购买该药。2020年7月,高某找到李某,联系检测机构为李某做基因检测,检测结果为阴性。2020年8月至2021年2月,高某明知国家肺癌用药政策,在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地,以编造患者基因检测阳性结果的方式,使患者通过医保报销开药,造成医保基金支出8万余元。高某退缴全部被骗医保基金。

【刑事诉讼过程】

北京市朝阳区人民检察院以高某犯诈骗罪提起公诉。北京市朝阳区人民法院经审理认为,高某以非法占有为目的,虚构基因检测结果,骗取医保基金,数额较大,其行为已构成诈骗罪。高某如实供述所犯罪行,认罪认罚,全额退赔,依法可从轻处罚。据此,依法认定高某犯诈骗罪,判处有期徒刑九个月,并处罚金人民币一万元。判决已生效。

【典型意义】

本案系医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金的典型案例。医保基金是公共资源,是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。国家建立健全医疗保障制度,是为了最大范围覆盖需要医药服务的广大人民群众,医保基金一旦出现严重超支,基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃,从而导致无钱看病的现象。医保基金的有限性和普惠性决定其无法覆盖所有药物,通过规定医保报销药品名单和设置准予报销条件,能有效实现医保基金使用的普惠化和持续化。通过篡改检测报告等虚假方式,将不符合医保报销条件的药物进行报销,挤占了本该用于大多数参保人的公共资源,属于违法犯罪行为,依法应予打击。本案中,高某系医药公司医药代表,为达到销售药品以获取业绩奖金目的,私自接触患者,伪造虚假的基因检测阳性报告交给患者,使不符合医保报销政策的患者通过医保报销开药,造成医保基金损失。其行为实质上是通过患者医保报销,由医保基金支出购买其销售的药品,依法应认定为诈骗犯罪。

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